当院では、保険で認められない以下の項目について、使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
- 各種文書料(生命保険診断書等各種証明書)(下記参照)
- 洗濯代
洗濯をクリーニング店に依頼した実費
※富士クリーニング店
※クリーントピアいわて
業者契約依頼コインランドリー代(1回・100円) - 預り金管理及び日用品購入業務代行手数料(1日・100円)
- 自己管理者払戻業務委託料(月額・330円)
※個人の通帳を病院に預けて払出、預入等依頼された場合 - 病院を通して物品購入等依頼した時の業務委託料(1日・100円)
- カルテ開示のコピー料 1枚(片面10円)
- 死体処置料(3,000円)
- 医師面談料(5,500円)※事前に本人の同意書が必要になります。
- 受領証明書(550円)
- レントゲンフイルムのコピー料 各サイズ1枚(1,100円)
- その他保険適応外の検査、薬剤等
文書料
障害年金用診断書(11,000円) | 死体検案書(11,000円) |
自動車損保(11,000円) | 生命保険会社回答用(11,000円) |
障害者手帳用診断書(7,700円) | 生命保険用診断書(7,700円) ※(入院証明書) |
(新規)特定疾患診断書(7,700円) | (更新)特定疾患診断書(5,500円) |
成年後見用診断書(5,500円) | 自動車運転更新用(5,500円) |
職場産業医診断書(5,500円) | 施設入所用(5,500円) |
当病院様式外診断書(5,500円) | 特別児童扶養手当認定診断書(5,500円) |
当病院様式診断書(3,300円) | 死亡診断書(3,300円) |
障害の状態に関する診断書(3,300円) | 就労可否証明書(3,300円) |
看護師用診断書(3,300円) | 障害年金受診状況証明(3,300円) |
幼稚園入園の診断書(3,300円) | 肝炎ウイルス給付金用(3,300円) |
オムツ使用証明書(3,300円) | 猟銃許可診断書(3,300円) |
傷病証明書ハローワーク提出用(3,300円) | 自立支援用診断書(2,200円) |
福祉共済金支払請求書(1,100円) | 診療報酬点数証明書(550円) |
生計同一関係に関する申立書(550円) | 通院証明書(550円) |
令和5年4月1日
病院長